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剖宫产瘢痕妊娠术后子宫假性动脉瘤1例报告

摘要

背景

当局部动脉壁破裂,导致动脉附近出血和血肿时,就会形成假性动脉瘤。损伤动脉的持续灌注增加了假性动脉瘤腔内的压力。它可能破裂,导致大出血,可能危及生命。剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠囊被植入剖宫产瘢痕的异位妊娠。CSP治疗后子宫动脉假性动脉瘤(UAP)少见。

案例展示

我们报告一例36岁中国妇女在经腹部瘢痕妊娠切除后53天出现急性大量阴道出血。多普勒超声证实UAP。选择性子宫动脉栓塞术(UAE)因血管薄而弯曲而失败。经阴道超声引导下直接注射凝血酶(UGTI)后,病变面积减小;然而,大量阴道出血复发,危及患者的生命。子宫随后被切除。

结论

在CSP治疗后,UAP是一种罕见的并发症,可以导致致命的大量出血。CSP治疗后应定期复查超声检查。如果未解释的阴道出血,我们应该警惕UAP的存在和破裂的可能性,并及时提高有效的诊断和治疗措施。

同行评审报告

背景

当动脉壁部分缺失导致血液在腔外积聚时,就形成了假性动脉瘤。1].子宫动脉或分支假性动脉瘤通常是侵入性手术如剖腹产、阴道分娩、子宫肌瘤切除术、子宫切开术或扩张刮宫术(D&C)中血管损伤的结果[2].与真正的动脉瘤影响内膜、中膜和外膜层不同,假性动脉瘤通常只有一层疏松的结缔组织,并通过狭窄的颈部与动脉沟通。湍流使空腔变大,更容易破裂。子宫动脉假性动脉瘤(UAP)破裂可导致大出血,危及妇女的生殖健康,甚至可能危及生命。剖宫产疤痕妊娠(Cesarean疤痕妊娠,CSP)是指受精卵植入之前剖宫产疤痕的妊娠。它是宫外孕的一种,是剖宫产术的长期并发症。

UAP是一种不常见的阴道出血原因,特别是在CSP治疗后。在这个报告中,我们提出了在外科治疗后的CSP患者的UAP诊断和治疗。选择性子宫动脉栓塞(UAE)和经阴道超声引导的直接凝血酶注射(UGTI)均失败,危及生命的阴道出血复发,导致子宫切除术。

案例展示

患者是一名36岁的第四胎第一胎,于2010年进行了剖腹产手术。她于53天前(第0天)在当地一家医院因CSP(孕周:6周)接受了超声引导下的D&C。手术后有少量阴道出血。第13天,血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平(16,846 mIU/mL)高于前(第4天:3103 mIU/mL),但当地医院超声未见明显异常。口服米非司酮6天后,血清hCG水平继续下降。第39天复查,患者血清hCG水平为892.9 mIU/mL。多普勒超声示剖宫产瘢痕处回声不均匀,大小2.9 cm × 3.0 cm,提示残余妊娠病变可能性高。第48天,患者到我院门诊部就诊。彩色多普勒超声示子宫右前壁颈峡部有一个4.5 cm × 3.8 cm肿物,彩色多普勒血流显像(CDFI)下边界模糊,内部血流信号丰富,突出于子宫外。血清hCG水平为463.16 mIU/mL。 Pelvic magnetic resonance imaging (MRI) showed the mass, approximately 4.8 cm × 4.1 cm × 3.7 cm, with an abundant blood supply, in the isthmus of the cervix (Fig.1a,b).血红蛋白水平为137 g/L。第53天,患者入住病房。入院后超声示肿块增加至5.3 cm × 5.3 cm × 4.2 cm(图1)。1 c).第55天,经腹切除瘢痕妊娠病灶。术中探查显示子宫前壁与膀胱间广泛粘连。分离粘连后,剖宫产瘢痕右侧见紫外光蓝色凸出肿块,约4cm × 3cm,表面可见大血管。病灶被完全切除。采用可吸收缝线修复子宫。术中失血量约1000 mL,输血2单位红细胞悬液。术后第1、4、6天患者血红蛋白值分别为110 g/L、83 g/L、86 g/L。术后第9天(第64天),患者恢复良好,有少量阴道出血;血红蛋白88 g/L,血清hCG降至7.19 mIU/mL。 Paraffin pathology showed degenerative villi in the hemorrhagic and necrotic tissues (Fig.1 d).患者于第64天出院。术后26天(第81天)月经恢复。

图1
图1

剖宫产瘢痕妊娠残留的超声、MRI及病理影像。(一个b)盆腔MRI:在子宫颈的斯坦姆斯中看到血液供应丰富的质量;尺寸约为4.8厘米×4.1cm×3.7厘米。(cTVUS:右前子宫壁颈峡部有一个4.5 cm × 3.8 cm肿物,边界模糊,突出于子宫外。(d)显微镜下:出血性和坏死组织中出现退行性绒毛(苏木精和伊红:100倍放大)

手术后53天(第108天),患者因阴道大量出血,超过正常月经10倍,再次入院。她接受了紧急UAE止血。术后61天(第116天)再次发生大量阴道出血,比正常月经量多5倍,再次来我院就诊。超声示宫颈峡部右侧见2.7 cm × 1.2 cm × 1.7 cm囊性肿物,边界清晰,形态不规则,灌注良好。局部血流速度约为100cm /s。液区周围可见厚度不均匀的低回波区,较厚的区域约为0.8 cm(如图所示)。2a,b,c和d).超声诊断为假性动脉瘤合并局部血栓形成。她的血红蛋白水平为78 g/L。有人建议重蹈阿联酋的覆辙。病人起初拒绝了;然而,经过几天的考虑,她同意了。第123天,局麻下行子宫动脉造影。导管插入右侧髂内动脉后,发现造影剂浓度异常(图)。2 e).制定了精确选择血管栓塞责任血管的方案。然而,这种方法失败了,因为目标船是弯曲的和细长的。第126天行经阴道UGTI。手术成功,术后有少量阴道出血。第131天,病灶缩小到1.2 cm × 1.2 cm。第133天,再次经阴道UGTI。第135天,患者再次出现大量阴道出血,约为正常月经量的4倍。患者随后接受宫内球囊压迫。第136天,阴道出血增加。 A speculum examination showed a large number of clots and fresh blood flowing out of the vagina. Transabdominal hysterectomy was recommended because of the repeated failure of conservative treatment. The patient and her family agreed with the treatment regimen. On day 136, transabdominal hysterectomy was performed under general anesthesia. Intraoperative exploration showed a soft convex mass approximately 2 cm × 1 cm in size on the right side of the cesarean scar. The removed uterus was sent for pathological examination. The blood loss was approximately 200 mL, and two units of RBC suspension were infused. The patient recovered well after the operation and was discharged on day 141. The patient was followed up at 1 and 6 months postoperatively and there was no abnormality discovered. The entire treatment process is shown in Fig.3.

图2
figure2

子宫动脉假性动脉瘤的多普勒超声及DSA图像。(一个bcdTVUS:宫颈峡部右侧见2.7 cm × 1.2 cm × 1.7 cm囊性肿块,边界清晰,形态不规则;肿块灌注良好。液区周围可见厚度不均匀的低回声区,较厚的区域约为0.8 cm。(e) DSA:对比剂浓度异常

图3
图3

病程中血清hCG水平及相关治疗

讨论和结论

假性动脉瘤是由动脉壁破裂和周围软组织局部血肿引起的,通常发生在周围动脉浅表,但很少发生在子宫动脉。UAP可由产科和妇科相关手术引起,如阴道分娩、剖宫产、人工流产、子宫肌瘤切除术和宫颈锥切术。UAP最常见的病因是剖宫产[3.].还有没有子宫操作历史的UAP报告[4].CSP是一种特殊的异位妊娠,其中妊娠囊植入剖宫产瘢痕中。瘢痕组织的不良收缩性增加了在经营过程中造成巨大出血的风险,甚至可能导致严重病例中的生育率丧失。最近,CSP的发病率增加了。在我们的案件中患者在CSP的手术治疗后发育了UAP。

目前,UAP的发病机制尚不清楚。各种手术可能导致动脉炎症病变和感染。不恰当的缝合技术可能导致血液进入子宫肌层间隙的动脉局部损伤;这可能会导致局部血肿和假性动脉瘤。在我们的病例中,CSP残留病变可能有许多血管。假性动脉瘤可能是在切除CSP残留病变后,因炎症刺激或子宫切口动脉壁缝合不当而形成。

真动脉瘤由三层动脉内膜、中膜和外膜包围,而假性动脉瘤的边界由周围血栓和血管周围组织构成[5].UAP中的动脉血流在腔内形成湍流,因此UAP的大小逐渐增大。当UAP内压力达到一定水平时,可能会破裂,引起大出血。当腔内压力释放后,UAP自动关闭。UAP的临床表现是非特异性的,可能与多种因素有关,如病因、损伤动脉的位置、UAP腔与宫腔是否连通等。有些患者甚至可能无症状,只有当UAP腔有血栓并自行闭合时,才会在检查时发现UAP。

血管造影仍是诊断UAP的金标准。超声、计算机断层扫描(CT)和MRI也可用于辅助诊断[5].CSP发病率的提高和医生对CSP认识的提高提高了CSP的诊断水平。然而,CSP治疗后发生UAP的情况极为罕见。超声是诊断UAP最简单、最重要的方法之一。一般而言,在超声灰度图上,假性动脉瘤具有特征性的超声表现,包括脉动性无回声或低回声、边界清楚的囊性结构,伴或不伴盆腔血肿或游离液体[6].在彩色多普勒上,伪肿瘤收缩和舒张流量创造了一个特征的“往返”模式,经典被描述为“尹杨”标志[7];它是由心脏周期内假性动脉瘤和血管压力的变化引起的。然而,在实践中,由于子宫动脉非常小,很难显示颈部。在灰度图上,UAP的超声表现可能与CSP、子宫肌瘤囊性改变、宫颈奈斯勒囊肿、子宫肌壁囊肿相似,表现为完全低回声区或液体暗色区。因此,临床上应使用彩色多普勒来鉴别囊性结构。同时,假性动脉瘤应与子宫动静脉瘘(UAVF)区分开来。在UAVF情况下,CDFI显示动脉内血液直接连续进入静脉,瘘口处血流速度高、阻力低。数字减影血管造影(DSA)是诊断UAP的金标准。它可以直接显示UAP内的血流,并能识别供血动脉。当患者有活动性出血时,可观察到造影剂溢出,可直接指导栓塞。

CSP的治疗尚无标准。CSP的治疗方法包括宫腔镜、腹腔镜、剖腹手术、阴道手术、刮宫、UAE、甲氨蝶呤(MTX)、氯化钾注射、针引导球囊减压、高强度聚焦超声成像、使用球囊导管或这些方法的组合[89].我们病例中的患者首先在当地医院进行了D&C。患者术后因怀疑CSP残留来我院就诊。超声及MRI显示外源性CSP,血供丰富,故选择经腹病灶切除。但残灶切除后53天出现大量阴道出血,经彩色多普勒超声证实为UAP。

UAP的治疗包括预期管理[1011]选择性阿联酋,结扎内部髂动脉或子宫动脉及其分支[12],动脉导管定向凝血酶注射[7,或经皮或经阴道UGTI [13];选择性UAE是一线治疗方法。UAE是一种安全的治疗方法,成功率高,并发症报道少[14].具体的治疗方案由病变的大小和位置、患者的临床表现、医院的资源来指导。我们的病人反复出现阴道大出血。在访问我院之前,在当地医院进行了一次阿联酋演出。在我们医院,由于血管解剖曲折,动脉选择失败导致栓塞失败。随后进行超声干预,假性动脉瘤和阴道出血在短时间内显著减少。但经两次超声引导凝血酶给药后,出现大量阴道出血,情况危急。宫内球囊压迫无明显效果。最后,进行经腹子宫切除术。

我们审查了发表的文献,并发现了在CSP治疗后开发的两个UAP案例(表1).其中一名患者是25岁的中国女性,在CSP中漏诊流产。刮宫后第二天用多普勒超声检测到长7.1 cm × 4.4 cm × 3.9 cm的UAP。当病人等待进入高级机构时,假性动脉瘤自发破裂。随后大出血需要切除子宫[15].在局部注射甲氨蝶呤和氯化钾并全身甲氨蝶呤治疗16天后,超声诊断为假性动脉瘤。发现后21天内发生大量阴道出血。紧急阿联酋成功地进行了止血[16].包括我们的案例,所有三种病例均有巨大的阴道出血后进行CSP。然而,出血的时序不同。由于CSP治疗后的UAP形成极为罕见并且没有治疗准则,我们只能根据CSP患者的状况制定个性化随访计划。但是,我们仍然表明,在CSP治疗后应定期重新审视超声波(治疗后的半月,1个月,2个月),应同时监测血清HCG值。在突然巨大的阴道出血的情况下,应首先考虑UAP破裂的可能性。对于稳定条件的患者,阿联酋是保存生育能力的首选。一旦生育保存治疗方法发生故障和巨大的阴道出血,危及患者的生命,应进行子宫切除术。

表1文献报道CSP后UAP的特点

我们这个病例的诊断和治疗有一些不足之处。CSP残留病变切除53天后,患者突然阴道出血。超声检查发现UAP。对于我们治疗的所有患者,我们建议他们术后一个月再来我们门诊复查。然而,该患者并非局部患者,并没有遵循我们及时随访的建议。因此,我们无法监测患者的术后情况。及时随访有助于更早发现假性动脉瘤,确保及时治疗,从而避免重复阴道出血和子宫切除术的不良后果。

UAP是继发于CSP的罕见并发症,可导致致命的大出血。CSP治疗后应定期复查超声检查。如果出现原因不明的阴道出血,我们应该警惕UAP的存在。应考虑破裂的可能性,及时采取有效的治疗措施。

数据和材料的可用性

当前研究期间获得的数据可从合理的请求上的相应作者获得。

缩写

CSP:

剖腹产疤痕妊娠

UAP:

子宫动脉假性动脉瘤

阿联酋:

子宫动脉栓塞

UGTI:

超声引导直接凝血酶注射液

约:

刮宫

促:

人绒毛膜促性腺激素

中部地区:

彩色多普勒血流成像

核磁共振成像:

磁共振成像

加拿大皇家银行:

红细胞

CT:

计算机断层扫描

UAVF:

子宫动静脉瘘

DSA:

数字减影血管造影

MTX:

甲氨蝶呤

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确认

作者想要感谢患者的许可,以呈现本病例报告,以提高执业医师的敏感性。作者也感谢所有参与诊断和治疗该患者的医务人员。

资金

国家自然科学基金资助项目(No.81872125);中国医科大学盛京医院30C类345人才计划项目(No.14)。关键词:岩石力学,应力应变,应力应变,数值模拟

作者信息

隶属关系

作者

贡献

JW负责数据的收集和手稿的起草。QY和NNZ参与提供疾病病因学知识。DDW负责对手稿的关键修改。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

通讯作者

写给王丹丹的信件。

道德声明

伦理批准和同意参与

本文批准了中国医科大学胜泾医院的机构审查委员会(IRB)的伦理委员会。本案中描述的患者报告提供了知情同意。

同意出版

发表本病例报告及任何随附图片均需征得患者的书面知情同意。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

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王军,杨强,张宁。et al。剖宫产瘢痕妊娠术后子宫假性动脉瘤1例报告。BMC怀孕分娩21,689(2021)。https://doi.org/10.1186/s12884-021-04166-w

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关键字

  • 子宫
  • 伪肿瘤瘤
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  • 超声波
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